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糖尿病患者应从这三个因素考虑他汀药物的选用！
撰文｜吕雄
糖尿病是危害人类健康的主要疾病之一，也是动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）的独立危险因素，糖尿病患者合并血脂异常的发生率远高于非糖尿病患者。目前常用的他汀类药物主要有六种：辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，对于不同的患者应该考虑哪些因素进行药物选择呢？
考虑因素1
降脂强度和降脂目标
糖尿病患者推荐采用胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）同时作为降脂目标。
对于ASCVD风险为中、低危的糖尿病患者，应将LDL-C控制在2.6mmol/L以下；对于ASCVD风险为高危的应将LDL-C控制在1.8mmol/L以下；糖尿病合并ASCVD的应将LDL-C控制在1.4mmol/L以下。糖尿病患者以非HDL-C为次要目标，目标值为相应的LDL-C目标值+0.8mmol/L[1]。
≥40岁的糖尿病患者均为高危；
1型糖尿病病程≥20年可作为高危；
而＜40岁的糖尿病患者，应结合其他因素（、吸烟、HDL-C）和（或）靶器官损害确定ASCVD风险，如患者存在≥3个危险因素或合并靶器官损害，也应视为高危。
表1 六种他汀降脂强度[1]
2017版《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》指出：基于疗效、耐受性及治疗费用的考虑，中等强度他汀类药物治疗适合我国多数T2DM合并血脂异常的患者，如辛伐他汀20~40mg、匹伐他汀2~4mg、阿托伐他汀10~20mg等[2]。
考虑因素2
他汀类药物对血糖的影响
2017版《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》指出：对于普通人和T2DM患者来说阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀及氟伐他汀，均会影响其血糖调控，而匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节并无太多影响，目前欧洲已有多个国家和地区的药物说明书标注了：匹伐他汀不增加新发糖尿病风险[2]。
根据指南的推荐，糖尿病合并ASCVD包括冠心病和脑血管疾病的患者是需要使用他汀类药物的。美国食品药品监督管理局（FDA）的声明指出，他汀类药物的巨大收益远远大于其微小风险，推荐指征明确者使用。
糖尿病患者在能满足降脂目标的前提下可以首选匹伐他汀和普伐他汀；若降脂幅度不达标，可以选择中高强度的阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，也可以考虑匹伐他汀或普伐他汀联用其他降脂药（图1）。
图1 降脂药物的联合应用[2]
考虑因素3
用药安全性
临床上使用他汀类药物的患者多需联合用药，与多种心血管药物联合用药时，首选普伐他汀，其次匹伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀的药物相互作用也较少。而辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代谢，与其他药物的相互作用较为多见（表2）。
表2 六种他汀代谢一览
除普伐他汀外，其余他汀类药物均从肝脏代谢，可引起肝脏转氨酶升高，当转氨酶升高大于正常值上限3倍时，应减少剂量或停药。他汀类药物在肾脏安全性方面存在一定差异（表3），对于肾功能不全的患者更应合理用药。
表3 六种他汀药物的肝肾功能安全性
知识点补充：服药时间
他汀类药物的服药时间主要与两个因素相关：药物的半衰期和食物的影响。
普伐他汀和瑞舒伐他汀建议避免与食物同服，同服可导致药物吸收率下降，普伐他汀半衰期较短，睡前口服，瑞舒伐他汀任意时间服用；
匹伐他汀的吸收率虽然不受食物的影响，但其通过肠道吸收，存在显著的肝肠循环，晚餐后服用可使得其药峰浓度刚好覆盖整个夜晚，所以匹伐他汀建议晚餐后服用；
辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀受食物影响不明显，但辛伐他汀、氟伐他汀半衰期较短，所以需睡前口服，阿托伐他汀可任意时间服用。
参考文献：
[1].中国血脂管理指南（2023年）.
[2]. 2017版《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》..
[3].许丹华, 王飞, 严伟. 常用他汀类药物的比较研究 [J]. 中国现代应用药学,2018,35(7):1112-1117.
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本文来源：医学界内分泌频道
责任编辑：银子
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